I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
| Nama Lengkap | …………………………….. | Suku Bangsa | ……………………… |
| Tempat/ tgl lahir | …………………………….. | Pendidikan terakhir | ……………………… |
| Jenis Kelamin | …………………………….. | Alamat | ……………………… |
| Status Perkawinan | …………………………….. | ……………………… | |
| Agama | …………………………….. | ……………………… |
2. Keluarga yang bisa dihubungi
Nama :……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
No. Telp :…………………………………………………...
Hubungan dengan klien :……………………………………………………
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini :……………………………………………………
Sumber pendapatan :……………………………………………………
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi :……………………………………………………
Bepergian/ wisata :……………………………………………………
Keanggotaan organisasi :……………………………………………………
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan :……………………………………………………
Nafsu makan :……………………………………………………
Jenis makanan :……………………………………………………
Alergi terhadap makanan :……………………………………………………
Pantangan makan :……………………………………………………
2. Eliminasi
Frekuensi BAK :……………………………………………………
Kebiasaan BAK pada malam hari :……………………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :……………………………………
…………………………………………………………………………………
Frekuensi BAB :…………………………………………………….
Konsistensi :…………………………………………………….
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :……………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi :…………………………………………………….
Pemakaian sabun (ya/ tidak) :……………………………………………...
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :…………………………………………
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) :………………………………………..
c. Cuci rambut
Frekuensi :…………………………………………………….
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) :……………………………………….
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :……………………………………………
Kebiasaan mencuci tangan :……………………………………………
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam :……………………………………………
Tidur siang :……………………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :…………………………………..
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : ………………………………………….
Nonton TV :………………………………………….
Berkebun/ memasak :………………………………………….
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) :………………………………………….
Minuman keras (ya/ tidak) :………………………………………….
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) :…………………………………
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
| Jenis Kegiatan | Lama waktu untuk setiap kegiatan |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
| 7. | |
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir……………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Gejala yang dirasakan……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
c. Faktor pencetus……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan :………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
f. Upaya mengatasi :………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll)……………………………….
…………………………………………………………………………………….
c. Riwayat kecelakaan………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
d. Riwayat dirawat di rumah sakit……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
e. Riwayat pemakaian obat…………………………………………………………..
………………………………………………………………………
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………
b. TTV
TD………………Nadi…………….RR………………Suhu
c. BB………………TB……………………………………….
d. Kepala
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
e. Mata
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
f. Telinga
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
g. Mulut, gigi dan bibir
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
h. Dada
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
i. Abdomen
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
j. Kulit
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
k. Ekstremitas atas
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
l. Ekstremitas bawah
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah Kesehatan Kronis :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Fungsi Kognitif :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Status fungsional :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Status Psikologis (skala depresi) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Penerangan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sirkulasi udara
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Keadaan kamar mandi dan WC
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Pembuangan air kotor
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Sumber air minum
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pembuangan sampah
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Sumber pencemaran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. ANALISA DATA
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI